ACC非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝临床决策
近日，美国心脏学院（ACC）发布了一项有关非瓣膜病房颤患者围手术期抗凝临床决策路径的专家共识，其中有十大要点。
1.这份共识主要是为了帮助临床医生更快更有效地对接受口服抗凝药物的非瓣膜性房颤患者进行围手术期管理。
2.当有必须要中断抗凝药物时，临床医生要考虑口服抗凝药的种类及其半衰期，患者出血风险，手术操作出血风险以及其他相关的临床信息。
3.某些手术，如植入起搏器或植入ICD，持续应用维生素K拮抗剂治疗要比中断或桥接肝素出血风险低。
4. 评估患者出血风险时，HAS-BLED评分（高血压、肝肾功能异常、卒中史、出血或贫血史、维生素K拮抗剂应用者不稳定的INR值、年龄＞65岁、同时服用抗血小板药物或非甾体类抗炎药）应该同近3个月内出血事件、血小板异常、INR值升高以及任何手术出血史一起来综合评估。
5.在那些无临床重要危险或较低出血风险，以及无患者相关的增加出血风险的因素者中，在手术时无需中断维生素K拮抗剂的治疗。
6.当要中断维生素K拮抗剂治疗时，INR值在1.5~1.9，应在术前3~4天停止应用；INR值在2.0~3.0，应在术前5天停止应用；INR值＞3.0，应至少在术前5天停止应用。并且在术前24小时内应重查INR值。
7.只有在下列两种情况下应桥接胃肠外肝素抗凝：（1）接受维生素K拮抗剂治疗且卒中或系统性栓塞风险高者，包括那些CHA2DS2-VASc评分在7~9或近3个月内发生缺血性脑卒中者；（2）接受维生素K拮抗剂治疗有卒中或系统性栓塞病史（≥3个月）但无明显围手术期出血风险者。
8.口服直接抗凝剂且需在围手术期中断抗凝治疗时，要根据肌酐清除率和手术出血风险来考虑剂量，其中可参考标准表。此外，胃肠外肝素桥接不示意使用。
9.在重新启动抗凝治疗前，要明确是否完全止血。否则，通过判断术后出血风险，维生素K拮抗剂通常可在24小时内和肝素桥接24~72小时内重新启动。基于术后出血风险，对于没有行肝素桥接的患者，术后24~72小时内不应启动口服直接抗凝剂治疗，除非患者不能耐受口服治疗。
10.口服直接抗凝剂不应用于机械瓣膜置换术的患者。
来源：Geoffrey D. Barnes. ACC Decision Pathway for Periprocedural Anticoagulation. ACC. Jan 09, 2017.
