尽管均以抑郁症状为主要临床相，但单相和双相抑郁在治疗上存在诸多差异。美国德州大学奥斯汀分校Stephen Strakowski就两者在管理上的异同进行了探讨，原文于11月14日发表于Medscape。以下为作者的主要观点：

发病率、遗传度和病因

▲ 单相抑郁

    单相抑郁(抑郁症)是人类最常见的疾病之一。在美国，抑郁症的年发病率为7%，而一生内的患病风险达17-20%。

    抑郁症的遗传风险在精神障碍中属于比较低的，遗传度大约为30-40%;这一数字指遗传因素只能解释大约三分之一的患病差异，并不意味着患病者的子女有30-40%的可能罹患该病。然而，一旦抑郁属于复发性(事实上抑郁也经常复发)，遗传因素的影响则升高至大约66%。

    值得注意的是，很多情况下的抑郁并非“发自内心的抑郁”，而仅仅反映的是大脑受到了攻击，或者很多疾病的动力流(kinetic current)。事实上，如果仔细观察内外科、神经科及精神科疾病，但凡累及大脑的，基本均会升高罹患抑郁的风险。从这个意义上讲，针对单相抑郁，治疗的一个任务就是找到潜在病因。

▲双相抑郁

    与单相抑郁相比，双相障碍及双相抑郁则少见的多，终生患病率为1-2%。诊断双相障碍 I 型必须有躁狂的存在，双相障碍 II 型则需要有轻躁狂的存在。

    双相障碍的遗传度显著高于单相抑郁，大约在85%左右;事实上，双相障碍是精神科遗传倾向最强的疾病。双相障碍的诊断可靠性(至少躁狂如此)似乎高于单相抑郁，但轻躁狂的诊断可靠性则相对低一些，双相 II 型的诊断也比较困难。考虑到双相障碍较强的遗传倾向，对于发病而言，环境因素很可能不太重要;然而，应激和其他环境因素(如药物滥用)肯定会影响该病的进程。

临床表现

    总体而言，单双相抑郁患者的抑郁表现看上去很相似。基于横断面评估，若没有其他信息(如家族史)，基本无法对两者进行鉴别。

    不过，也有一些征象提示潜在双相障碍的可能，包括起病早(尤其是青春期前或青少年早期)、产后心境改变及抑郁发作呈现季节性等。双相抑郁患者可能存在更为严重的快感缺失、睡眠增加及精神运动性迟滞，即所谓的“忧郁型抑郁”。紧张症通常发生在严重躁狂病例中，这一表现可能是双相障碍最好的预测因素。然而，纸上得来终觉浅，对于某位具体的患者而言，上述所有症状可能都不足以指向正确的判断。

    与之形成鲜明对比的是，若患者很年轻，抑郁反复发作，且双相障碍家族史阳性，那么这位患者有可能罹患的是双相障碍。然而，除非患者出现躁狂或轻躁狂，否则诊断双相障碍的时机并不成熟。

单相抑郁的治疗

▲#FormatImgID_0#

    治疗方面，获美国食品及药物管理局(FDA)批准用于治疗单相抑郁的药物很多(如上表)，目前最常用的是SSRIs和SNRIs。三环类抗抑郁药(TCAs)和单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)的使用则越来越少，主要原因在于耐受性不佳。此外还有一些好的抗抑郁药，如安非他酮和米氮平。

    主旨是，虽然在抑郁治疗领域可能会出现一些悲观的论调，但事实上我们有很多好的抗抑郁方案可以使用。一般而言，患者总能找到自己可以耐受且有效的药物。

▲除药物之外，心理治疗对于抑郁症患者同样有帮助。针对抑郁患者，尤其是轻到中度病例，认知行为治疗的证据相当充分，疗效与抗抑郁药相当，而且在预防抑郁复发方面的表现可能还优于药物。另外对于患者而言，心理治疗与抗抑郁药联用似乎更省钱：尽管开始治疗费用较高，但随着时间的进展，患者的恢复效果更好，最终的结果是治疗成本更低。

    人际治疗(IPT)同样拥有较强的证据。该疗法基于以下观点，即我们与其他人的沟通构成了我们大部分的应激源和社会支持，改进人际互动有助于改善抑郁症状。精神动力学治疗抑郁的证据则较为有限。    

    目前，人们对营养疗法和生活方式管理的兴趣浓厚。就治疗抑郁而言，这些方法尚不能自成一派;然而，这些手段总体而言对我们是有益的，我们没有理由不把它们纳入抑郁治疗方案中。

▲上图为针对单相抑郁的简明治疗指南。第一步是启动及优化抗抑郁药治疗：治疗失败常常不是因为药物不合适，只是因为时间不够长或剂量不足。务必心里有数，这些药物都不属于快速起效的药物，治疗应答可能在3-6周后才能出现。

    一线治疗中，大家比较熟悉SSRIs、SNRIs、安非他酮和CBT;1b的证据稍少一些。如果4-6周内完全无应答——患者完全没有好转，甚至恶化，那么直接换药或许是更好的选择。

    如果是部分应答，则考虑增效治疗——可以联用另一种抗抑郁药，最好是不同种类。心理治疗、甲状腺素或获得批准的非典型抗精神病药也可考虑。锂盐增效治疗仍是目前证据最多的抑郁增效策略。

    实在不行，我们会将目光投向氯胺酮。该药目前仍处于研究阶段，但也是可以考虑的。重复经颅磁刺激(rTMS)和电休克治疗(ECT)也可以考虑，但并非首选。如果电休克的名声比现在好一些，且操作更加容易，其排名应该可以提前，尤其是针对严重病例。

单药

    无论是复发还是单次发作患者，用药争取不超过三种：很多药物之所以获FDA批准用于治疗抑郁，不是没有道理的;甚至可以说，放弃“三药原则”，就相当于放弃了循证学治疗的道路。不要着急调整治疗方案，务必达到有效剂量。不要“追着症状跑”而忽略大局。

双相抑郁的治疗

    √ 获FDA批准用于该适应证A 结果得到复制的多项随机双盲安慰剂对照研究，或荟萃分析B 至少一项随机双盲安慰剂对照研究C 非对照研究或专家共识D 证据微弱或阴性研究1 长效针剂 2 与氟西汀联用 3 单药使用

    上表为双相抑郁常用药物。目前，仅有3种产品获FDA批准用于治疗双相抑郁：奥氟合剂、喹硫平和鲁拉西酮。还有其他一些药物，包括锂盐和拉莫三嗪，也具有一定的抗抑郁疗效。总体而言，维持治疗有效的心境稳定剂治疗抑郁似乎也有效。

    近年来有一些有意思的研究。长期以来，我们一直使用抗抑郁药治疗双相抑郁。然而，发表于新英格兰医学杂志(NEJM)的STEP-BD研究显示，在心境稳定剂的基础上联用抗抑郁药，疗效的增加微乎其微，不过也不显著升高转躁或副作用的风险。

     重要信息是，若有效使用心境稳定剂，那么在其基础上联用抗抑郁药收效甚微;双相抑郁的治疗与单相抑郁差别很大。这有助于我们区别思考这两种疾病的治疗指南及方案。

▲针对抗抑郁药相关转躁风险，人们目前仍在讨论中。首先，若同时使用心境稳定剂，那么抗抑郁药似乎并不升高转躁风险。研究中，TCAs的转躁风险高达30-40%，而SSRIs和其他新型抗抑郁药则与安慰剂相仿。抗抑郁药的真实转躁率可能介于两者之间。

     遗憾的是，上世纪80年代的抑郁协作研究显示，即便不治疗，抑郁的自然转躁率也可能高达40%。一个混杂因素在于，即便我们默认转躁的定义是从抑郁到心境正常再到躁狂，患者真实的轨迹可能并非如此。可以这么理解：抑郁自身即可升高躁狂风险。考虑到如果不抑郁，人们一般是不会服用抗抑郁药的，抑郁和抗抑郁药的因素交织，药物自身的转躁风险仍很难判断。

     总之，使用传统抗抑郁药时的确需要考虑转躁风险，但与心境稳定剂联用时，新型抗抑郁药的转躁风险似乎很低。基于STEP-BD及其他研究，联用抗抑郁药的收益也比较低。另外从长期来看，SSRIs可能是更好的抗焦虑药，而非抗抑郁药，因此可能在双相障碍的治疗中扮演抗焦虑的角色：双相障碍患者共病焦虑的比例很高。我们仍需开展更多研究，以确定这一观点是否成立，以及SSRIs在此种情况下是否安全。

▲心理治疗

     心理治疗很重要。针对双相抑郁，CBT的证据较为充分;人际和社会节奏治疗(IPSRT)及聚焦于家庭的治疗(FFT)同样拥有良好的证据。上述疗法有助于减少复发、改善功能及提高治疗依从性，均与心境稳定药物联用。在药物治疗的基础上，心理治疗是好的附加选择。

     双相抑郁的治疗与单相抑郁差别很大。第一步是优化当前的心境稳定剂治疗，或开始使用新的心境稳定剂。理想状况下，可用于双相障碍维持治疗的药物往往也是抗抑郁的合理选择。

     锂盐和CBT均为理想的选择。如果目前的心境稳定剂治疗总体上有效，那么联用CBT是一个好办法。如果没有使用锂盐，可以考虑。奥氮平、奥氟合剂、拉莫三嗪、鲁拉西酮和喹硫平也是备选。

     增加心境稳定剂的剂量似乎是最好的选择之一。对于严重病例，ECT不要等到最后再使用。上表中，ECT被列入三线治疗，但并非因为疗效不好。如果方便使用，其位置将会提前。

     与单相抑郁类似的是，如若药物治疗3-6周后无明显疗效，则换用新药。如果部分应答，则考虑增效治疗。然而，心境稳定剂永远是基础。增效治疗的药物与单相抑郁相仿;最多使用三种药物，用药方案的调整应更加系统。

结语
     基于上述方案，具体的患者基本可以得到理想的治疗。总之，单相抑郁和双相抑郁的治疗方案差异很大，抗抑郁药在双相抑郁中扮演的角色越来越轻。另外，准确的诊断对于改善治疗转归意义重大。（医脉通）
     信源：Strakowski SM. A Guide to Treating Unipolar and Bipolar Depression. Medscape Psychiatry