细数卡马西平在神经科的应用
作者：南京鼓楼医院 邱树卫
记得以前某次急会诊，接到骨科电话，有个病人术后次日不能讲话了，呼唤没有反应，生怕发生血栓性事件，即刻赶至床边，一看监护生命体征平稳，略放心。患者缄默状态，“双目圆睁”，四肢瘫软，疼痛、言语刺激均无反应，也未见明显阳性体征。查看用药，原来按照主任医嘱，术后服用卡马西平3片/次，3次/日以镇痛……我竟一时语塞，此为卡马西平初始用药过量所致，经积极干预后症状缓解。
卡马西平长袖善舞，可谓神经科一神药，用处颇多，其为人所熟悉的也包括不良反应，比如头晕、皮疹，严重的如剥脱性皮炎、意识障碍等。卡马西平主要有两大类应用——抗癫痫和镇痛，然而off-label用药也不少。尽管衍生物奥卡西平安全性、耐受性更佳，卡马西平价美物廉，现在仍在临床广泛应用。关于卡马西平应用的综述颇多，现挂一漏万地介绍之。
一、临床适应证
1. 癫痫
此为卡马西平最重要的临床应用，主要用于局灶性发作，对于复杂部分性发作首选，亦可用于全面强直-阵挛性发作；但是对典型或不典型失神发作、肌阵挛或失神张力发作无效，甚至可能诱发加重。
2. 神经病理性疼痛
包括周围性和中枢性神经病理性疼痛。前者常见的比如：三叉神经痛、舌咽神经痛、AIBP/CIBP、痛性糖尿病性神经病、幻肢痛、疱疹后神经痛、神经根病等等；后者常见的如：卒中后疼痛（丘脑痛）、多发性硬化相关性疼痛、脊髓损伤性疼痛等。
卡马西平仍然是原发性三叉神经痛首选药，为A级证据，奥卡西平效果相当，副作用更少，为B级证据。
尽管卡马西平说明书标示“卡马西平，也可用于脊髓痨和多发性硬化、糖尿病性周围性神经痛、幻肢痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛”，也尽管在临床上我们依然使用卡马西平或奥卡西平治疗上述疾病，然而，《2010 EFNS神经病理性疼痛药物治疗指南》指出，卡马西平在糖尿病性周围性神经痛、中枢性神经病理性痛、外伤后/手术后神经痛、疱疹后神经痛及慢性神经根痛（如坐骨神经痛）都是无效的或者结果不一致的，有效的则是三环类抗抑郁剂、加巴喷丁、普瑞巴林、文拉法辛及度洛西汀等。
3. 抑郁症与心境稳定剂
心境稳定剂，经典的如碳酸锂、丙戊酸盐及卡马西平，非经典的如拉莫三嗪、加巴喷丁、非典型抗精神病药及托吡酯等。抑郁症、神经衰弱多见于神内门诊，躁狂症少见，使用最广泛的心境稳定剂当属德巴金，其实卡马西平治疗效果亦佳。卡马西平在精神科亦有广泛应用，如精神分裂症、情感障碍、酒精戒断、苯二氮卓类戒断、迟发型肌张力障碍等。
4. 精神性头晕
神内门诊常见一类头晕，名曰精神性头晕，发生率不低，应当注意识别，常需要抗焦虑药，加用心境稳定剂可改善治疗效果。
5. 面肌痉挛
神内门诊不少见，常用的药物是卡马西平/奥卡西平、氯硝安定等，无效时可选用肉毒素注射，有效率90%以上，必要时可手术治疗。
6. 偏头痛
抗癫痫药是偏头痛预防性治疗药物之一，2016版《中国偏头痛防治指南》推荐的常用药物是丙戊酸、托吡酯及加巴喷丁，关于卡马西平预防偏头痛没有推荐意见。但是，有研究显示卡马西平预防偏头痛有效率接近60%。
7. 特发性耳鸣
以前称为神经性耳鸣，治疗难度挺大。以前一同事，突发性耳聋后遗留耳鸣症状，难以治愈。有研究显示，单纯卡马西平治疗特发性耳鸣，有效率约40%，联合阿普唑仑提高至80%左右（中文文献）。
8. 前庭阵发症
前庭阵发症是少见病，常易被神经科所忽视，很少将其列为鉴别诊断，患者更常于耳鼻喉科诊断。其诊断标准之一包括抗癫痫药物有效，即服用卡马西平或奥卡西平有效。明确诊断该病后，卡马西平治疗有效率达到90%以上。
9. 神经性肌强直和肌强直性肌病
前者为周围神经病变，有效治疗方法包括抗癫痫药物（首选卡马西平）和免疫调节治疗；后者为肌肉病变，多为遗传性疾病，常对症治疗，可选用卡马西平等药物。
10. 不宁腿综合征
2009年版的《不宁腿综合征的诊断标准和治疗指南》推荐多巴胺及多巴胺受体激动剂，加巴喷丁治疗亦有效。镇静安定剂和阿片类证据不多。没有推荐卡马西平和丙戊酸等抗癫痫药。然而，有临床研究提示，卡马西平治疗不宁腿综合征有效，尤其是对多巴胺受体激动剂不能耐受者（包括价格）。
11. 红斑性肢痛症
中文1篇病例报道，19岁男青年，阵发性四肢末端灼痛8年，考虑红斑性肢痛症，予常规药物治疗无效，后试用卡马西平，症状完全控制未再发作。
12. 其他
说明书标示卡马西平尚可用于中枢性部分性尿崩症。此外，还可用于抗心律失常、颞下颌关节紊乱等疾病，不做赘述。
二、用法用量
一般情况下，抗癫痫和镇痛时，卡马西平服药应尽量从小剂量开始，逐渐加量，直至症状控制，最高量每日不超过1.2g。选择部分品牌的卡马西平抗癫痫时，有些患者能加至1600mg（8片），甚至2000mg（10片）。
三、不良反应
卡马西平常见的不良反应，轻者可表现为神经系统的头晕、头晕、无力等，皮肤出现皮疹，血液系统出现骨髓抑制，消化系统出现肝功能损害，重者出现剥脱性皮炎、意识障碍。因此，卡马西平禁用于已知对卡马西平和相关结构药物（如三环类抗抑郁药）过敏者、房室传导阻滞、血清铁严重异常、骨髓抑制史、肝卟啉病、严重肝功能不全等病史者。
尽管卡马西平物美价廉，广泛应用于神经内外科、疼痛科、精神科等，然而，严格把握适应证和禁忌证，熟悉不良反应，临床应用方能收放自如。
