华法林与NOAC相关脑出血患者的结局
在房颤患者中开展的随机试验显示，服用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）的患者发生脑出血（ICH）的比例是服用VKA者的一半。不过比较其临床预后、功能结局的数据较少，因此，研究者在一项新的国际协作多中心汇总分析中，比较了非维生素K拮抗剂口服抗凝剂相关ICH（NOAC-ICH）和维生素K拮抗剂相关ICH（VKA-ICH）患者的死亡率、功能结局、脑出血（ICH）体积和血肿扩张（HE）情况。这项研究在线发表于4月5日的Neurology杂志。（Neurology 2017 Apr 5）
研究概述
研究利用调整了年龄、性别、基线格拉斯哥昏迷量表评估、ICH位置和体积、脑室内出血体积和颅内手术的Cox比例风险模型对NOAC-ICH和 VKA-ICH所致 90天内全因死亡率进行比较。良好功能结局定义为出院时改良Rankin量表评分≤2分，并在多变量逻辑回归分析中观察。血肿扩张定义为ICH体积增加>33%或基线至72小时内体积增加>6 mL。
研究者纳入了500例患者（97例 NOAC-ICH和403例 VKA-ICH）。NOACs包括阿哌沙班（n=13）、达比加群（n=13）和利伐沙班（n=69）。两名参与者同时服用利伐沙班或阿哌沙班。
表1 NOAC-ICH和VKA-ICH参与者特征
主要结局
研究期间共发生161例死亡（粗死亡率为32%）。NOAC-ICH 组和VKA-ICH组90天时的死亡率分别为33% vs 31%（95%置信区间[CI]24–44,p=0.64）。在单变量分析中，年龄、入院GCS和ICH体积与90天时的死亡率相关。（表2）在调整基线变量（年龄、性别、基线GCS、原始基线ICH体积、基线IVH体积、ICH位置和急性神经外科手术）后，研究者发现，NOAC-ICH 组和VKA-ICH组的存活率无显著差异（HR 0.93; 95% CI 0.52–1.64; p=0.79）。（图1）
在一项事后分析中，两组在30天死亡率（HR NOAC-ICH vs VKA-ICH 0.83; 95% CI 0.47–1.48; p=0.53）和60天死亡率（HR NOAC-ICH vs VKA-ICH 0.75; 95% CI 0.44–1.30; p=0.308）方面也无明显区别。
表2 Cox比例风险模型：以90天时死亡率为主要结局的单变量和多变量分析
图1 比较NOAC-ICH和VKA-ICH组90天时死亡率的生存曲线
次要结局
基线时VKA-ICH中位体积为10.6mL（(IQR 4.0–27.9），而NOAC-ICH组为14.4 mL（IQR 3.6–38.4，p=0.78）。研究获得了188例患者的血肿扩张数据（140 [35%] VKA-ICH 与 48[49%] NOAC-ICH），这些患者应用的抗凝药物类型没有改变（NOAC-ICH 29/48 40% vs VKAICH 93/140 34%, p=0.45）。在多变量回归分析中，两组的ICH体积（回归系数0.06; 95% CI 20.28-0.41, p=0.72）和HE（OR 1.38; 95% CI 0.46–4.18; p=0.57）并没有差异。
在单变量分析中，VKA-ICH组参与者较NOAC-ICH组参与者出院时获得功能独立的可能性更高（23% vs 10%,分别, p,0.001），但在调整了发病前mRS、年龄、IVH扩张、基线GCS的多变量回归分析中，两者并没有显著差异（NOAC vs VKA-ICH:OR 0.47; 95% CI 0.18–1.19; p=0.11）。
研究评论
在这项多中心国际汇总分析中，NOAC-ICH和VKA-ICH参与者90天时的死亡率相似。此外，两组在功能结局、ICH体积和血肿扩张方面也相似。研究者指出，在一项观察30天时死亡率的事后分析中，NOAC-ICH组和VKA-ICH组亦无显著差异。
在一篇随刊述评中，Ethem M. Arsava（土耳其哈斯特帕大学）等表示，虽然这项研究也存在一些局限性，包括回顾性研究设计、患者选择某种抗凝药的相关偏倚、不同影像分析存在异质性、缺乏出院后功能结局数据，但该分析为我们提供了进一步有关真实世界中NOAC相关ICH预后的信息。
研究者表示，随着NOAC-ICH逆转剂的应用，有必要进行有关这些药物如何影响患者临床和影像结局的研究。其他治疗策略，如止血剂和急性血压管理，也需要在随机对照试验中进行观察。
编译自：Outcome of intracerebral hemorrhage associated with different oral anticoagulants .Neurology May 2, 2017 vol. 88 no. 18 1693-1700
