专家述评：脑血管病误诊的背后
根据美国国家科学院医学研究所的报告，误诊的定义是“未能及时准确地解释患者的健康问题，或将该解释传达给患者”。这些错误在医疗系统的所有环境中均普遍存在，包括门诊诊所、住院病房和急诊室。诊断错误会造成财产损失，并伤害患者，导致难以挽回的后果。
荟萃分析回顾
在本期Neurology杂志中，Tarnutzer等人针对脑血管事件的误诊问题进行了一项荟萃分析。由于急诊是出现诊断错误的高危地点，研究者试图估计急诊场合下急性脑血管事件的诊断准确性。该荟萃分析纳入了1995年至2016年间的23项研究，在最终的分析中共纳入了15,721名患者个体。
荟萃分析显示，精神状态出现温和变化或非特异性、一过性症状患者，出现误诊更为频繁，整体的误诊率达8.7%。这种差异表明，许多误诊涉及到症状特异性因素。亚组分析显示，脑血管疾病表现不明显的患者误诊更常见，这一结果似乎不足为奇。
荟萃分析的结果受到纳入研究的异质性的影响，包括缺乏误诊的标准化定义，研究人群选择的偏倚，以及混杂因素和随访。此外，承认误诊的时间仍不清楚，以及研究本身仅限于急诊人群，这也限制了研究的实际应用。事实上，如果将住院和门诊的患者纳入在内，实际的误诊率可能更高。未来有必要进一步扩展研究范围，以提供进一步的临床效用。
尽管存在一些局限性，研究者还是为我们提供了迄今为止脑血管病误诊问题的最大队列，并向神经科和急诊科医生强调了一个重要问题。该研究确定了具有高风险的亚组，包括少数民族、妇女和年轻患者，提出了卫生保健方面的差距问题，并就卒中人群亚型诊断治疗中提供者偏倚的发生率问题提出疑问。通过识别这些高风险亚组，研究者表示，需要有针对性的干预措施来减少这些群体的误诊率。
研究启示
随着神经影像技术的快速进展，利用更高分辨率的CT和快速MRI扫描对急性缺血性卒中进行筛查将成为常规。此前的SMART研究证实，MRI扫描不仅能够以和CT扫描相当的时间对疑似卒中患者进行筛查，MRI提供的附加信息还有助于准确识别轻度卒中，并排除卒中的类似疾病。
然而，更高质量的影像学检查本身并不能解决误诊的困境。是否进行影像学检查，取决于临床医生对疾病的认识与疑心，同时应当以具有成本效益的方式提高诊断准确性。此外，医生的认知偏差和在诊断中无意识的过度自信，均在误诊中起到了一定作用，在进行医学诊断时，医生必须认识到这一点。
那么接下来，我们应当怎么办？Tarnutzer等人已经迈出了重要的一步，强调了系统性地对误诊情况进行回顾的重要性，特别是对于误诊风险最高的患者亚组。由于大多数患者在急诊亚专科就诊时误诊风险较高，神经科急诊的医生应当特别留心这些问题。
既往有研究已经对解决误诊问题进行了尝试，并且制定了相应的量表和临床检查流程，以提高卒中诊断的敏感性和特异性。这些设计旨在协助快速准确地识别卒中患者。类似地，量身定制的床旁检查也有助于提高诊断的准确性，例如针对急性眩晕而开发的HINTS检查，有助于识别后循环病因高风险患者。不过，这些策略也依赖于医疗护理提供者的实际应用情况和培训情况。
也许最具成本效益的措施是，对于头晕、头痛或精神状态短暂改变的高风险患者使用清单表（Checklist）和电子病历进行决策支持。清单表有助于降低误诊率，并且可以轻松执行，以便对这些高危患者进行标准化的处理。同时，我们还需要一个对误诊进行跟踪的系统，以提供反馈并协助识别潜在的诊治漏洞。
误诊导致了健康和经济成本的日益增长，使我们错失了为患者提供更好的护理，并提高医疗保健系统成本效益的重要机会。在急性脑血管病这种高风险领域，误诊的真正成本要更高，确定标准化方法来准确地报告和跟踪这些事件，以便制定系统的解决方案，是我们首先要做到的。
编译自：
Tarnutzer AA, Lee SH, et al. ED misdiagnosis of cerebrovascular events in the era of modern neuroimaging: A meta-analysis[J]. Neurology, 2017 , 88(15): 1468-1477.
Batra A, Henderson GV. Diagnostic errors in cerebrovascular disease: What are we missing?[J]. Neurology, 2017 , 88(15): 1390-1391.
