维C银翘片的调查启示
2013年，香港卫生署声明：维C银翘片可能含有多种未标示及已被禁用的西药成分，服用后可能危害健康。随后，国家食品药品监督管理总局通报维C银翘片问题初步调查情况称，未检出非那西丁和氨基比林成分。前溯至2011年，香港卫生署在市场监察中发现，某药厂感冒清胶囊含有微量退热止痛的西药成分对乙酰氨基酚，判定其“中药添加西药成分”违反相关法规，采取召回行动。
思考：维C银翘片已证清白。但其他药品可能犯这一类错误，动机显得不可思议：假药、劣药生产商违法将过气的、低级的原料药掺入药品成分，以实现药品有效、基本安全、超低成本生产。不法药品假如避开了样品抽查或蒙混过了药品飞检，在大幅降低生产成本、冒充“有效性”的同时，不容易被发现、曝光。
谁也不会想到，廉价药、激烈竞争的品种可能面临着非常严峻的造假风险！尤其是同一品种下，如果既有合法合规的靠谱药品，又很可能有不合法不合规的不靠谱药品，对该品种如何实现高效监管？
首先，根据药物不良反应风险监测和评价，国家药品监管部门对药品有一套从低到高的风险防控措施：发出安全警示，责令修改说明书，从非处方上升为处方药监管，直到责令退市。其次，如果等到掺杂制造假劣药的犯罪行为被实锤，损失已经酿成，为时已晚。
常态化的努力做法是：通过高频、随机的上市药品“回头看”，必使市场风清守正；为假劣药受害者做好损失统计、维权，必使不法分子不敢妄动、踩线。
复方甘草片在淘宝不卖
2014年4月，有媒体报道：浙江的吴先生和12岁女儿帮洛杉矶友人带了16瓶复方甘草片入境，被判5年不得入境美国，直接坐飞机遣返回中国。原因就在于所携带的复方甘草片中被查出含有阿片成分。在美国，2013年10月至2017年9月间，阿片类药物成瘾者请医生为他们开出阿片类药物，近两万人在处方后一个月内因服药过量寻求医疗服务，至少12人因此死亡。在我国，含有阿片的药品在2005年被列入处方药使用范围，属于毒麻类药品，受到严格管制。复方甘草片利润较薄，又是药监部门飞检重点，近年来逐渐淡出市场。
思考：具有讽刺意义的是，洛杉矶海关当年以超量携带含阿片成分药物直接遣返了吴先生，同一时期的数年之中，在美国发酵了一场滥用阿片类药品并导致严重用药事故、巨额索赔引起制药公司破产的风波。
而今，我在淘宝搜索复方甘草片，未搜到在售商品，再一次印证了我国对阿片类药物管制之严格。因含有阿片的原因，舆论对复方甘草片十分不利，即便这样“不妙”，不能否认复方甘草片是一个好药。而阿片滥用、可能被滥用的问题应引我们思考：市场暂时紧缺复方甘草片以后，有什么经济性的替代方案？复方甘草片中的阿片含量低到什么比例就可认为是安全的？依靠技术研发使新复方甘草片摆脱阿片成分，可以受政策资助么？对于因目前舆论、监管、市场等多方面造成的使用困局，如何扶持复方甘草片品种扭转？随着带量采购、挂网采购的发展，我们可为廉价药定义高品质么？复方甘草片仅是一个缩影，我以它举例，是要说明：在现代制药体系中，我们不要忘记药品品质初心、坚持经济药品要发挥有效作用，决心振兴中医药使命。
利巴韦林需明确适应症
病毒唑又名利巴韦林，是广谱强效的抗病毒药物，属合成核苷类药，其机理尚不清楚。FDA明确指出利巴韦林不适合用来治疗流感，并且严格明确适应症。而开头提到的那份报道及百度百科说：“滥用利巴韦林来治疗各种病毒感染的情况在中国十分普遍？。”
思考：我尝试在淘宝搜索利巴韦林，商品、剂型均十分丰富，通过搜索结果可以看到不少实体药店也在售。而利巴韦林至少存在两个用药风险：一是致胎儿畸形；二是治疗普通感冒无效。用药者有两道安全保护：一是处方医生或药店药师尽职到位、业务过硬；二是用药者认真看说明书并理解利巴韦林的适应症。在我看来，两道保障之后的风险极大。利巴韦林反而挤占了能治普通感冒药品份额。
安乃近片能人用兽用么
1920年，德国人发明了安乃近这一用于解热镇痛的药品，1922年上市后，由于退热作用明显，在世界各国作为非处方药广泛使用。不过后来发现，安乃近有严重不良反应。随着其他更安全的解热镇痛药出现，安乃近逐渐退市。1974年，瑞典首先撤销了安乃近的上市许可；随后，1977年美国FDA因安乃近严重的不良反应，一口气从市场上撤掉了安乃近的全部剂型。之后日本、澳大利亚、伊朗及几个欧盟成员国等30多个国家接连禁用了安乃近。2013年，印度也禁用了。
思考：我尝试在淘宝中搜索安乃近，没遇到人用安乃近的药品在售，兽用安乃近片十分多。不排除在国内极个别、偏远地区仍有人用安乃近，假如存在这种情形，药监部门是有必要清楚考虑一下：参考并与FDA保持适用症范围一致或接近，尤其对在国外已经产生过痛苦教训的案例，从紧约束适用症范围。这项工作任何时候进行重新梳理，都不算晚。对于实际严重超适应症、超人用兽用分类的药品，不管是第几类注册药，声明禁用根本不算过分，反而是十分必要、迫切。
匹多莫德提出审评挑战
“神药”匹多莫德，是一种免疫调节剂，可作为急性感染期的辅助用药。这种“儿科畅销药”缺乏可靠的临床研究，疗效和安全性均不明确。2018年3月9日，国家食药监总局发布公告：明确该药品3岁以下儿童禁用。
思考：匹多莫德来自何方？全球多中心临床研究进行到什么阶段了？这个明星药的资料不好找。去找的主要原因，竟然是因为不知道为啥畅销。国内药品市场不仅存在仿制药总体缺少一致性评价的问题，不仅存在中成药总体缺少循证证据的问题，还存在早前上市的一些进口化药跟匹多莫德一样，说不太清楚。跟从匹多莫德的仿制药众多，无法做一致性评价，或者说，不屑于与参比试剂做一致性评价。已经进来的，因为用药者已形成依从习惯、有医药生产流通，不宜一下叫停，只能照比国外一般用药习惯，束紧使用范围。而对于新药品注册分类来讲，那些打着全球多中心幌子，将一些国外未上市、现阶段也不能全证明清楚机制和安全的“舶来研发药品”也好、“国内创新药品”也好，就一定得擦亮眼、果断拦下。
吗丁啉请接轨改说明书
“消化不良找吗丁啉帮忙”这句广告语深入人心。本品为胃肠促动力药类非处方药药品。2004年，FDA发布警告称，一切含多潘立酮成分的药品均非法，同时拒绝相应的成品药和原料药进入美国。FDA认为，多潘立酮的严重不良反应包括心律失常、心脏骤停、猝死。
吗丁啉于1985年在加拿大上市，2002年被停用。一位在英国的药剂师曾建议中国药监部门及厂家尽快跟国际同步，对多潘立酮非处方药采取相应的监管措施，比如将其重新列为处方药，并尽快更新说明书，取消其对腹胀，腹痛，消化不良等适应症。
思考：超适应症用药，在有些时候算被迫创新，有些时候是主动犯罪。尤其是经过较长上市时间、有很多真实世界评价的一些化学药品，超适应症用药存在明显安全风险的，应给予患者知情便利、警示提醒，这不属于软文化、社会公益范畴。首先，整治吗丁啉类似情况的说明书，理应借鉴国外做法；其次，借助互联网医疗，保障安全用药、收集统计不良反应。展望未来，无论中药、西药，药品说明书都遵守规矩、科学，远离文艺、创作。药企本身也需要权衡这其中做得好不好、准不准的利弊。当下，许多药企热衷于扩大适应症，合理才合适。监管部门也应将药品适应症扩围与收缩整治相结合。
说明书清楚的药，是负责任好药。
